Lepiej zapobiegać, niż leczyć

Drukuj

Podczas niedawnej konferencji Kardiologia 2013 zorganizowanej przez Health Project Management padło bardzo wiele gorzkich słów pod adresem ogólnego stanu zdrowia polskiego społeczeństwa. Nie jest to nic nowego: od lat zajmujemy niechlubne dalekie miejsca w rankingach medycznych. 22,3 tys. osób umiera rocznie w Polsce na nowotwór płuc, a ponad 60 tys. – na niewydolność serca (164 osoby dziennie!). Z ostatniego raportu WHO wynika ponadto, że średnia długość życia wynosi 81 lat u kobiet i 73 lata u mężczyzn, czyli tak, jak w krajach Unii Europejskiej, ale… 17 lat temu. Natomiast najgorszą wiadomością jest, że prognozy nie przewidują w najbliższych latach wydłużenia wieku życia Polaków.

W przewijających się w debacie publicznej rozważaniach na temat służby zdrowia zajmujemy się najczęściej jej ostatnim ogniwem, czyli leczeniem. A przecież zanim dojdzie do konieczności wizyty u specjalisty czy pobytu w szpitalu można zrobić bardzo wiele rzeczy, aby jej uniknąć. Zwłaszcza, że koszt działań prewencyjnych jest o wiele niższy niż późniejsze udzielanie pomocy medycznej. Przykładowo, milion osób w Polsce cierpi na niewydolność serca, która wymaga hospitalizacji przynajmniej raz w roku, a połowa pacjentów wraca na oddział już po pół roku. Budżet NFZ przekazuje na ten cel 3,2%, czyli 1,7 mld zł. Według statystyk WHO Polska zajmuje pierwsze miejsce na świecie w hospitalizowaniu osób z tą chorobą. Jest to powód do wstydu, ale powinien się stać także bodźcem do głębokiej refleksji – odpowiednia dieta, tryb życia i wysiłek fizyczny mogą w znaczący sposób obniżyć ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Należy też w porę diagnozować czynniki do niej prowadzące, czyli np. chorobę wieńcową lub nadciśnienie. Tymczasem jest za mało programów edukacji pacjentów i ich rodzin, szwankuje połączenie części ambulatoryjnej opieki medycznej z hospitalizacyjną oraz niewystarczająco funkcjonuje system wczesnego wykrywania chorób. A przede wszystkim brakuje profilaktyki.

Dlaczego tak się dzieje? Jednym z powodów są uwarunkowania systemowe: polskie prawo mówi, że za dziedzinę prewencji odpowiadają gminy. Stanowi to ich zadanie własne. Mają jednak nie tylko obowiązek tworzenia projektów profilaktycznych, ale także konsultowania ich ze środowiskami medycznymi i Agencją Oceny Technologii Medycznych. Tej ostatniej czynności część gmin nie wykonuje, co przyczynia się do obniżania jakości programów. Często tworzone są na szybko, bez efektu długofalowego czy mierników skuteczności. Nakłada się na to fakt, że aktywność w kwestii ochrony zdrowia poszczególnych władz lokalnych nie jest w żaden sposób skorelowana z ogólnokrajowymi działaniami, realizowanymi z poziomu Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia. To powoduje, że przedsięwzięcia się nie uzupełniają, a zdarza się, że koszty jednego rodzaju programu pokrywa się równocześnie ze środków centralnych, samorządowych i NFZ-u. W dodatku, gminy nie są wyposażane przez budżet państwa w dodatkowe pieniądze na prewencję zdrowia, więc muszą wygospodarowywać je we własnym zakresie. Ponieważ waga problemu profilaktyki jest oceniana przez wspólnoty bardzo zróżnicowanie, w niektórych wdraża się programy słabo przygotowane merytorycznie, tworzone na zasadzie „szybko i tanio”. Nie istnieje baza wzorcowych programów ani jeden ośrodek koordynujący całość działań profilaktycznych; tylko AOTM na swych stronach publikuje schematy możliwych rozwiązań, ale wiedza o tym jest wśród mniejszych gmin mało rozpowszechniona.

W działania profilaktyczne powinno się bardziej włączać również samych lekarzy i szkoły. Wojciech Oczko, nadworny lekarz króla Stefana Batorego, skonstatował w 1576 roku (sic!), że „ruch zastępuje wiele leków, ale żaden lek nie jest w stanie zastąpić ruchu”. Było to bodaj pierwsze w Polsce głośne opowiedzenie się za prewencją w ochronie zdrowia. Od XVI wieku medycyna dokonała skokowego postępu, zmieniły się technologie (np. tzw. balonikowanie serca zniżyło do 5% śmiertelność szpitalną przy zawale) i niepomiernie wzrosła długość życia, ale siedząca praca i fatalne obyczaje żywieniowe naszego stulecia powodują, że o konieczności aktywności fizycznej trzeba stale przypominać. Lekarze powinni polecać pacjentom zażywanie ruchu lub ćwiczenia dostosowane do ich wieku i kondycji przynajmniej 4 razy w tygodniu, trwające jednorazowo od 30 do 45 minut.

Dzieci potrzebują jeszcze więcej aktywności, choćby po to, by nie dopuścić do powstania groźnego zjawiska otyłości. Tymczasem w szkołach podstawowych i gimnazjach lekcje wychowania fizycznego to niezbędne minimum – są prowadzone 4 razy w tygodniu, zaś w liceum jedynie 3 razy. Nie kładzie się też nacisku na codzienne ćwiczenia w domu i regularne uprawianie sportu, a sam WF to często mało rozwojowe bieganie za rzuconą przez nauczyciela piłką. Szacuje się, że kilkanaście procent dzieci korzysta przy tym z mniej lub bardziej zasadnych zwolnień, często wystawianych przez samych rodziców („żeby dziecko mogło dłużej pospać” – jeśli WF jest na pierwszej lekcji). W efekcie nie dogoniliśmy co prawda takich krajów, jak Stany Zjednoczone, ale 16% otyłych dzieci i 25% z nadwagą w Polsce (dane WHO) nie jest powodem do chwały. Oczywiście, profilaktyka spoczywa również na barkach samych rodziców; szkoła, lekarze i gmina wszystkich problemów nie załatwią. Ale część mogą.

Przede wszystkim samorząd powinien zostać zbodźcowany finansowo do prowadzenia skutecznych działań prewencyjnych. W Danii wspólnota dokłada się do każdej hospitalizowanej osoby, więc opłaca jej się mieć jak największą liczbę nie chorujących mieszkańców. W Polsce odpowiedzialność za szpitale, przychodnię i profilaktykę została od siebie oddzielona. Z tym łączy się drugi postulat: któryś z organów (MZ, NFZ, AOTM) musi scalać politykę ochrony zdrowia tak, by projekty realizowane lokalnie miały związek z projektami centralnymi. Gminy, które źle radzą sobie z przygotowywaniem autorskich programów lub pracują w szczególnie ciężkich warunkach (np. na terenach zapylonych, gdzie zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób płuc), mogłyby posługiwać się modelami wzorcowymi. Dobrą metodą byłoby tu także skorzystanie z bogatych doświadczeń organizacji pozarządowych i zlecanie im tworzenia specjalistycznych programów – nie bez powodu bardziej zna się akcje społeczne, namawiające do badań mammograficznych, niż działania własnego samorządu w tym zakresie. Ale w dobie znacząco pogarszającej się sytuacji budżetowej wspólnot lokalnych pod nóż idą w pierwszej kolejności zadania outsourcowane, szczególnie, że samorządy nie odczuwają na własnej skórze negatywnych skutków ograniczonej profilaktyki.

Po trzecie, jak mówi przysłowie, „lepiej dźwigać, niż ścigać”. Gdyby zmniejszyć wydatki na leczenie, uzyskałoby się znaczne oszczędności zarówno budżetu państwa, jak i każdego gospodarstwa domowego. W 2011 roku przeciętny Polak wykładał na to z własnej kieszeni 51 zł miesięcznie, czyli 612 zł rocznie. W jeszcze gorszej sytuacji są osoby starsze – tu roczne kwoty przekraczają 2 tys. zł. Jasne jest, że nie da się zapobiec wszystkim chorobom; wiele uwarunkowanych jest genetycznie czy ma podłoże środowiskowe. Ale promowanie zdrowego stylu życia jest szczególnie ważne w społeczeństwie niezamożnym, którego – tak, jak Polski – nie stać na pokrywanie kosztów drogiego leczenia i gdzie „kołderka jest zawsze za krótka”, czyli ciągle staje się przed wyborem etycznym, komu ratować życie w pierwszej kolejności.

Pojawia się tu również pytanie, czy nie jest tak, że za własne zdrowie odpowiedzialni są przede wszystkim sami obywatele. Państwo może pomagać, uczyć czy doradzać, ale dany styl życia i jego konsekwencje są zależne tylko od jednostki. Takie myślenie dobrze oddaje przykład komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, gdzie osoba paląca papierosy płaci większą składkę niż osoba bez nałogu. Jeszcze dalej posuwają się linie lotnicze: Ryanair rozważa wprowadzenie dodatkowej opłaty od otyłych pasażerów, ponieważ ich waga podraża koszt przewozu. Innymi słowy, jeśli nie dba się o zdrowie, trzeba za to wziąć odpowiedzialność. Także finansową. Jednak takie kroki może podjąć tylko podmiot prywatny. Państwo ma obowiązek traktować wszystkich na równi. Choroba nie musi być wszakże zawiniona (otyłość ma często związek ze złą gospodarką hormonalną i niekoniecznie oznacza objadanie się do nieprzytomności). Chodziłoby więc raczej o to, by uświadamiać ludziom skutki braku prewencji, niż karać za chorowanie. Powinny zatem być podejmowane wspólne działania edukacyjne organizacji pozarządowych, władz centralnych i samorządów.

Jest to ważne zwłaszcza w Polsce, gdzie ludzie nie mają wyrobionego nawyku wykonywania regularnych badań czy przeglądów (choćby dentystycznych). 80% obywateli nie zna swego poziomu cholesterolu, a jedynie 40% raz w roku kontroluje ogólny stan zdrowia. Na niektórych wsiach nadal pokutuje twierdzenie, że lepiej umrzeć, niż iść do lekarza. Wiele osób zwyczajnie boi się kontaktu z przychodnią czy szpitalem, skutkiem czego trafiają tam dopiero wtedy, kiedy „bardzo boli”. I na uratowanie jest już za późno (dotyczy to szczególnie przypadków nowotworów). Niewiarę w możliwości medycyny znacząco zwiększa rozregulowany system ochrony zdrowia, kojarzący się raczej z długotrwałym oczekiwaniem i koniecznością załatwiania czegoś przez znajomości niż realną pomocą. Chodzenie od lekarza do lekarza i generalny brak zaufania do specjalistów powoduje także, że Polacy leczą się często na własną rękę, bezmyślnie kupując w aptece leki polecone przez sąsiadkę, co prowadzi do wielu powikłań oraz zwiększa koszty następującej hospitalizacji.

Nieco inny wymiar ma profilaktyka zdrowia psychicznego. Ona także istnieje, choć zwykło się ją lekceważyć, zawężając prewencję jedynie do kwestii fizycznych. Mieszczą się tu działania przeciwdziałające alkoholizmowi czy narkomanii, promujące metody radzenia sobie z przeciążeniem obowiązkami, zbalansowany styl pracy i wypoczynku itp. Warto pamiętać, że wiele chorób serca oraz nowotworów bierze swój początek ze stresów i napięć. Układ nerwowy, odpornościowy i endokrynny (odpowiedzialny za funkcjonowanie hormonów) człowieka to naczynia połączone, a liczba chorób psychosomatycznych, typu astma czy cukrzyca, stale wzrasta. Profilaktyka może więc przyjmować formy uprawiania regularnych ćwiczeń odprężających, ale też okresowych wizyt w poradni psychologicznej. Gminy we własnym interesie powinny mocno włączać się w promocję wszelkich działań podnoszących samopoczucie obywateli, ponieważ problemy psychiczne i wynikające z przyjmowania używek to pierwsza przesłanka do stania się klientem opieki społecznej. A za nią samorząd musi słono płacić. Nie wystarczy więc zbudować basen, stadion czy boisko – należy zachęcać ludzi, by z nich jak najczęściej korzystali.

I wreszcie ostatnia sprawa to konsensus społeczny i powszechne przyjęcie, że profilaktyka stanowi jeden z celów opieki zdrowotnej w Polsce. Doprowadzenie do sytuacji, w której zamiast wiszących w przychodniach pożółkłych ulotek o „piramidzie żywieniowej”, pacjent ma nieutrudniony koniecznością czekania w wielomiesięcznych kolejkach dostęp do dietetyka, fizjoterapeuty lub po prostu diagnostyki, powinno stać się przedmiotem swoistego „paktu społecznego”. Niestety, tak długo, jak cała służba zdrowia będzie się znajdować w stanie aktualnego regresu, jest to niewykonalne.

 Agata Dąmbska dla Forum Od-nowa

Czytaj również